Al Comune di Soleminis
Via Chiesa 18
09040 Soleminis (SU)

MODELLO DOMANDA RICHIESTA UTILIZZO PALESTRA COMUNALE STAGIONE SPORTIVA 2023/2024

Il sottoscritto ____________________________________, nato il _________________________, a ______________________, e residente in via ____________________ n° ________________ a _________________________in qualità di _____________________________________dell’Associazione______________________________ , con sede in _____________________________, via ______________________________, n. ____, con codice fiscale n. ________________________ e con partita IVA n._______________________,

CHIEDE

Di utilizzare la palestra comunale, sita presso la Scuola primaria di Soleminis, in via della Stazione n. 17, nei giorni e fasce orarie di seguito indicate, per l’anno sportivo 2023/2024 a partire dal giorno___________ e fino al __________.

GIORNO
	DALLE ORE	ALLE ORE	DISCIPLINA	
Lunedì				
Martedì				
Mercoledì				
Giovedì				
Venerdì				
Sabato				
Domenica				

DICHIARA

A tal fine, ai sensi degli articoli 46 e 47 del D.P.R. 28 dicembre 2000 n. 445, consapevole delle sanzioni penali previste dall’articolo 76 dello stesso decreto, per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci ivi indicate,

DICHIARA inoltre

che non sussiste nei propri confronti alcuno dei motivi di esclusione di cui al D.lgs 36/2023;
di avere i requisiti previsti dalla normativa di legge per poter contrattare con la pubblica amministrazione;
di non avere giudizi pendenti di natura civile, amministrativa e penale con l’Amministrazione comunale;
di non avere situazioni debitorie non concordate attraverso rateizzazioni nei confronti del Comune, previa verifica di regolarità dei pagamenti;
di non aver avuto contestazioni definitive da parte dell’Amministrazione comunale, per comportamenti non adeguati con riferimento alle particolari attività da svolgere;
di aver preso conoscenza dell’avviso integrale e di tutti i suoi allegati, e di accettare tutte le condizioni senza riserva alcuna nonché di aver vagliato tutte le circostanze che possono influire sulla propria manifestazione di interesse;
di aver preso visione dell’INFORMATIVA TRATTAMENTO DATI PERSONALI allegata al presente atto;
di prestare il consenso al trattamento dei dati conferiti e acquisiti dall’Amministrazione per l’adempimento del procedimento richiesto;
di allegare, per la validità della presente dichiarazione, a pena di esclusione, fotocopia di un documento di identità in corso di validità, ai sensi dell’art.38 co.3 D.P.R. 445/2000.

DICHIARA altresì in caso di affidamento di impegnarsi a

 usare l’impianto, le attrezzature ed i servizi ivi esistenti con la massima cura e diligenza, in modo da restituirli, alla scadenza del periodo d’uso, nello stato di perfetta efficienza;
riconsegnare l’impianto e le attrezzature funzionanti al termine di ciascun periodo d’uso, a sistemare al termine delle esercitazioni le attrezzature usate nell’ordine in cui si trovavano all’inizio delle stesse e a non installare attrezzi fissi o sistemare impianti che riducano la disponibilità di spazi nelle strutture in uso;
 assumere la piena responsabilità di tutti i danni che possano eventualmente essere arrecati, anche da parte di terzi, all'impianto, agli accessori e alle pertinenze, obbligandosi al risarcimento di tutti i danni derivanti dall’uso della struttura;
sollevare il Comune di Soleminis, quale proprietario dell’impianto, da ogni responsabilità per danni a persone e cose, anche di terzi, che possano verificarsi durante l’utilizzo dell’impianto e connesse allo svolgimento dell’attività sportiva;
sottoporre i propri atleti a specifica visita medica al fine di accertare l'idoneità fisico-sanitaria degli stessi ad esercitare l'attività delle singole discipline sportive;
assicurare la presenza, durante l'esercizio della pratica sportiva o di qualsiasi altra attività anche extra sportiva, di un dirigente responsabile, munito di idoneo documento attestante la sua appartenenza all'Associazione richiedente;
 non apportare trasformazioni, modifiche o migliorie all’impianto utilizzato senza il consenso
scritto del Comune di Soleminis.
 alla stipula della relativa convenzione;

Il sottoscritto inoltre allega in carta libera il programma dell’attività che intende attuare e dichiara, al fine della valutazione della propria manifestazione di interesse:

a)	svolgimento di campionati e attività sportive secondo il seguente ordine di importanza:

 Regionale	punti 10	
 Provinciale	punti 5	
 Locale	punti 3	
b)	numero degli atleti tesserati nell’anno precedente secondo i seguenti punteggi:

 Fino a 10 atleti	punti 1	
 da 11 a 30	punti 3	
 da 31 a 50	punti 4	
 oltre 50 atleti	punti 5	

c)	svolgimento di attività di avviamento allo sport e/o promozione della pratica delle discipline sportive tra disabili o categorie disagiate di utenti;  
                                                                         punti 5

d)	anni di attività svolta nel territorio comunale, secondo la seguente tabella:

 Fino a 5 anni	punti 1	
 da 6 a 10 anni	punti 3	
 da 11 a 20	punti 4	
 oltre 20 anni	punti 5

Luogo, data ________________                                                               FIRMA

                                                                                         _______________________